Az alábbi kérdések azokra az érzésekre és gondolatokra vonatkoznak, amelyek Önt AZ ELMÚLT HÓNAP SORÁN jellemezték. Kérjük, hogy minden egyes kérdésnél írja be, hogy az elmúlt hónap során MILYEN GYAKRAN volt jellemző Önre az adott érzés vagy gondolat!
Néhány kérdés ugyan hasonlónak tűnik, de valójában különbözőek, ezért kérjük, hogy valamennyit külön kérdésként kezelje! A legjobb, ha minden kérdésre gyorsan válaszol. Tehát ne próbálja megszámolni, hogy hányszor érezte magát egy adott módon, hanem írja be azt a választ, ami a leginkább jellemzőnek tűnik!
| Soha | Szinte soha | Néha | Elég gyakran | Nagyon gyakran | |
| 1. Az elmúlt hónap során milyen gyakran volt feszült valamilyen váratlan esemény miatt? | |||||
| 2. Az elmúlt hónap során milyen gyakran érezte úgy, hogy képtelen kézben tartani azokat adolgokat, amelyek fontosak az életében? | |||||
| 3. Az elmúlt hónap során milyen gyakran érezte magát idegesnek és stresszesnek? | |||||
| 4. Az elmúlt hónap során milyen gyakran kezelte sikeresen a hétköznapi bosszúságokat? | |||||
| 5. Az elmúlt hónap során milyen gyakran érezte, hogy sikeresen meg tudott küzdeni fontos változásokkal az életében? | |||||
| 6. Az elmúlt hónap során milyen gyakran bízott magában, hogy képes megoldani személyes problémáit? | |||||
| 7. Az elmúlt hónap során milyen gyakran érezte úgy, hogy a dolgok az Ön kedve szerint alakulnak? | |||||
| 8. Az elmúlt hónap során milyen gyakran érezte úgy, hogy nem tud eleget tenni minden kötelezettségének? | |||||
| 9. Az elmúlt hónap során milyen gyakran tudta kezelni a bosszúságokat életében? | |||||
| 10. Az elmúlt hónap során milyen gyakran érezte úgy, hogy a helyzet magaslatán áll? | |||||
| 11. Az elmúlt hónap során milyen gyakran dühítették fel olyan dolgok, amelyeket nem tudott befolyásolni? | |||||
| 12. Az elmúlt hónap során milyen gyakran kapta magát azon, hogy az elvégzendő feladatain gondolkozik? | |||||
| 13. Az elmúlt hónap során milyen gyakran tudta kézben tartani az időbeosztását? | |||||
| 14. Az elmúlt hónap során milyen gyakran érezte úgy, hogy a nehézségek úgy felhalmozódtak, hogy már nem tud úrrá lenni rajtuk? |
